■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 13.>
교원자격무시험검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자	처리기간	15일
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
검정 신청 자격
자격요건	출신학교명	대학(교) 대학원	과(전공)	[ ] 졸업 [ ] 수료
연수명
경력
「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
원광대학교 총장 귀하
신청인 제출 서류	1. (공통) 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서	수수료 없 음
2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제5항에 따라 교육감에게 제출하는 경우 가. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람으로 한정합니다) 나. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람으로 한정합니다)
담당자 확인 사항	1. (공통) 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력
2. 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우 가. 간호사면허증(보건교사로 한정합니다) 나. 영양사면허증(영양교사로 한정합니다) 다. 국가기술자격증(해당 교과로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(간호사면허증ㆍ영양사면허증ㆍ국가기술자격증의 사본)를 제출하여야 합니다. * 「교원자격검정령 시행규칙」 제9조제2항에 따라 대학의 장에게 제출하는 경우만 해당합니다. 신청인 (서명 또는 인)
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]